▲什么是急危重症疾病？

急危重症疾病通常是指各重要脏器功能衰竭，常见的急危重症疾病可分为以下几种：

1、脑功能衰竭：患者表现为出现意识障碍的症状（中毒、中风、脑水肿、脑挫裂伤、脑疝、脑死亡等）[4]。

2、休克：由于多种原因造成的全身血流变化，导致组织、器官供氧不足、循环功能衰竭、细胞代谢失调及功能障碍。其原因主要有失血性、心源性、过敏性、阻塞性、创伤性、感染性、体液流失、神经及内分泌等。

3、呼吸衰竭：按病程长短和病情轻重可将其划分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭；按血气分析，可将呼吸衰竭划分为I类（PO2＜60mmHg）、Ⅱ类（PO2＜60mmHg同时PCO2＞50mmHg）。

4、心力衰竭：急性左心衰竭的主要症状是呼吸困难、坐位呼吸、咳粉红色泡沫痰等；慢性右心衰竭（常见表现为水肿、肝颈静脉回流征阳性、肝大、胸腔积液、食欲不振等以体征为主）；全心衰竭和泵衰竭（心源性休克、猝死）等。

5、肾功能衰竭：按症状可分成急性与慢性两类[5]。

6、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，可见急性肝坏死和慢性肝硬化等几类。

▲如何快速识别急危重症患者，尽早采取恰当的诊疗措施，科学有效挽救患者生命，八大征需牢记！

1、体温（T）：其正常值在36℃-37℃之间；发烧身体温度在37℃以上，低体温35℃。体温过高考虑感染（细菌、病毒、真菌等）、丘脑出血等情况[6]。

2、脉搏（P）：正常值范围60次/分-100次/分；老年人偏慢；小于3岁的儿童多在100次/分以上。结合听诊，判断心音有无异常，心律是否整齐、清晰有力，是否闻及杂音、心包摩擦音。体温每升高1℃，脉搏增加10次/min，儿童增加15次/min。异常脉搏可分为三类：脉率异常（心动过速：成人脉率＞100次/min；心动过缓：成人脉率＜60次/min），节律异常(脉搏短绌：单位时间内心率大于脉率；间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一正常延长的间歇）和强弱异常（洪脉，细脉，奇脉：吸气时脉搏明显消失或者减弱，交替脉，水冲脉）。

3、血压（BP）：正常收缩压90mmHg-140mmHg，舒张压60mmHg-90mmHg，或平均动脉压(MAP)＞70mmHg,MAP＝（舒张压＋脉压差/3。如果病人的血压低于正常血压，就有可能出现休克。收缩压大于140mmHg和/或舒张压大于90mmHg，则称之为高血压，高血压是引发心梗、脑梗、脑出血、心衰等疾病的重要原因之一。应当密切监测血压变化，做到定部位、定体位、定时间和定血压计。

4、呼吸（R）：正常值范围在16次/分-20次/分之间，呼吸节律平稳，听诊双肺呼吸音清晰。患者因疾病、外伤等原因，可能会引起以下异常呼吸情况，包括呼吸频率异常：呼吸过速（呼吸速率大于24次/min[1]，常见于发热、甲亢、疼痛等），呼吸减慢（呼吸速率小于12次/min，常见于颅内压增高，巴比妥磊等呼吸抑制药物中毒）；呼吸深度异常：呼吸加深（大口呼吸，常见于酸中毒），呼吸变浅（常见呼吸麻痹或者肺部疾病，也见于濒死患者）；呼吸节律异常：潮式呼吸、间断呼吸；呼吸声音异常：蝉鸣样呼吸（声带附近有堵塞导致，原因是肿胀、异物、狭窄等等），鼾声呼吸（一般常见昏迷患者的呼吸道分泌物堆积导致）；呼吸形态异常；呼吸困难；呼吸伴有异味）。

5、神志（C）：正常神志思维清晰、回答切题、反应迅速；异常分为

（1）嗜睡期：可被叫醒，能交流，但容易入睡；

（2）昏睡期：需要大声叫醒，患者回答简短问题，交流困难，容易再次入睡）；

（3）昏迷期：分为浅昏迷、中度昏迷和重度昏迷。其中浅昏迷患者意识水平较正常有所下降，但仍然保留有一些基本的生理反应，对痛苦的刺激会产生保护性的反应。角膜反射，瞳孔对光反射，眼球运动，吞咽反射等均未改变；中度昏迷则患者在受到强烈的刺激时，会有一种自我保护的反射，角膜反射会显著地降低，瞳孔对光反射也会变得微弱，且眼球不会转动；深度昏迷时患者则处于肌肉松弛状态，对任何外界的刺激都没有反应。

6、瞳孔（A）：正常直径为 2-6mm（室内），双侧等大等圆，对光反应灵敏；双侧瞳孔散大固定，标识心脏停跳；双侧瞳孔散大，说明阿托品中毒，颅内压增高和濒死状态；单侧瞳孔散大，表示同侧的小脑幕裂孔疝进展期；单侧瞳孔缩小，表示同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔缩小，药物中毒概率极大。

7、尿量（U）：正常 1000-2000ml/天；多尿＞2500ml/天；少尿总尿量<400ml/24h或<17ml/h，常提示循环灌注不足、心力衰竭、烧伤、各种休克等；<5ml/h即为无尿，常提示患者发生了急性肾功能衰竭、脱水、或者各种休克。

8、皮肤黏膜（S）：休克病人的症状是面色苍白，四肢冰冷；低氧时，皮肤、口唇、甲床多呈紫绀；肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸都会引起皮肤黏膜黄染；在凝血功能不全的病人皮肤黏膜上，可能发生了DIC[7]。

注：国家早期预警评分(National Early Warning Score，NEWS)已在欧美得到广泛推广。NEWS根据各项生理学参数的评分综合，最终确定患者的临床风险高低。

一般认为，NEWS总分在O-4分为低风险;5-6分或单项评分3分则为中度风险;≥7分为高度风险（提早ICU进行干预）

▲急危重症病人救治思路

先判断，再诊断。先对症，再对因。先救命，再治病！抢救生命为先，先对症治疗，再对因治疗，遵循救人到治病原则[2]。

按病情轻重缓急分为以下几类：

1、生命垂危者：立即现场施救，确保现场环境安全前提下迅速给予高质量心肺复苏；

2、有生命危险急症者：在短时间(常为5~10分钟)内接受病情评估、急救措施及转运风险评估；

3、暂无生命危险的急症者：需要在30分钟内行急诊检查及处

理；

4、普通急诊患者：30分钟-1小时内给予必须的急诊处理；

5、非急诊患者：专科对因对症治疗。

▲收治患者时，我们医师应该如何进行初始病情评估及治疗?

▲重症患者病史采集的特点

重症患者病史采集困难，应在数分钟内抓住病史特点

1、病史来源：目击者、亲属、护送的医护人员

2、主要症状：神志改变、呼吸困难、疼痛、乏力

3、其他创伤或非创伤、手术或非手术、用药史和(或)毒物接触史。

▲重症患者体格检查

(1)先按ABC理论，检查主要器官情况，再系统性回顾其他重要器官功能[8]。

(2)迅速进行详细的体表检查、查看有无意识状态改变。

√皮肤：是否苍白、发绀、黄染、红斑、潮红，潮湿还是干燥，有无皮肤水肿及瘀斑。

√眼睛：瞳孔有无异常、巩膜有无黄染、结膜有无苍白及水肿。

触诊在重症患者的检查中是必不可少的一部分。

√触痛阳性：应确定触痛范围、程度。

√触及包块：大小、质地、活动度。

√其他：评估腹肌紧张度、腹部膨隆的程度、反跳痛、背部及肋部(情况允许时)。

(3)育龄女性患者特殊检查：应考虑是否存在宫内及宫外怀孕的可能。

(4)CNS及肢体运动：记录Glasgow评分、瞳孔大小及反应、中枢及外周神经的感觉及运动功能(时间允许)。

(5)气道、呼吸、循环体格检查的要点：

▲表格记录

第一步：记录基础生命体征、意识状态并连续记录治疗后改变

√血压波动情况、心率改变、呼吸频率、体温、意识状态等并连续记录治疗后改变。

第二步：完善病历、进行诊断及鉴别诊断，记录进一步检查指标。

    √CVP、CO、氧合指数、出入量、用药剂量、用药时间、评估是否需要插管、呼吸机支持参数。

注：上述数据的数值和趋势对患者状态的评估提供重要信息，用于指导治疗，将这些数据不断地准确无误地记录在表格中，确保患者得到良好的监护，这些监测的数据由具有临床工作经验的医护人员解读。

▲辅助检查(实验室检查及影像学检查)

▲救治措施—呼叫120！！

第一步：保证最基本的生理状态稳定，应与上述步骤同时进行。

    √确保气道通畅和氧供充足    √建立静脉通道，输液

    √评估及时复苏治疗反应    √判断是否存在低灌注并及时纠正

    √纠正威胁生命体征的酸碱失衡、电解质紊乱和严重的血糖异常等

第二步：完善治疗，评估反应，对上述治疗进一步精细化；回顾病情趋势，制定进一步治疗策略，对引起重症状态的初始患者做进一步判断并采取相应的治疗措施。[9]

A、呼吸困难— 取端坐体位— 开放气道— 予以有效吸氧

B、大出血— 立即有效止血— 建立静脉通路（两条以上）— 快速扩容补液

C1、心悸— 端坐体位— 有效吸氧— 建立静脉通路

C2、昏迷— 开放气道— 按需吸氧— 建立静脉通路

濒死状态— 确定环境安全— 呼救、取去枕仰卧位— 高质量心肺复苏— 电击除颤+对症使用复苏药物。[3]

▲总结

1、重症患者的动态评估是一个持续、递进的过程，涉及反复的监测、评估和干预调整。通过实时生理参数监测、应用疾病严重程度评分系统、识别早期恶化预警信号，并结合多学科团队合作，旨在实现病情变化的早期识别，从而及时优化治疗方案，防止病情进展，提高救治成功率。

2、如何更早地发现重症患者，或更早发现患者有恶化趋势是重症患者认识与评估的重要任务。

3、对重症患者的识别和评价也是重症医学发展的重要方向之一[10]。