口服补液盐的前世今生

皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院） 药剂科 朱艳虹

腹泻是指24小时排便3次或以上（或者排泄次数比个体正常情况下增多），且粪便性状异常，如稀便、水样便、黏液便、脓血便或血便等。虽然随着公共卫生和医疗条件不断得到显著改善，腹泻病的致死率明显降低，但其仍然是全球范围内严重的公共卫生问题，也是导致5岁以下儿童死亡的第二大原因。2016年全球腹泻患者人数超过44亿，其中死亡人数就达到160万，2017年全球腹泻导致5岁以下儿童死亡人数超过50万，产生了高额医疗保健费用，给社会带来巨大经济负担。根据引起腹泻原因的不同，腹泻病可分为感染性腹泻和非感染性腹泻，感染性腹泻是由病原微生物、寄生虫等所引起的肠道传染病，以腹泻和（或）呕吐为主要临床特征。中国疾病预防控制中心公布的2020年感染性腹泻病原学数据显示，病毒性感染占92.67%、细菌性感染占7.20%、真菌和其他感染占0.13%。常见病原体包括轮转病毒（85.74%）、腺病毒（4.28%）、沙门菌（3.58%）、诺如病毒（2.82%）、副溶血弧菌（1.78%）等[1]。

表1 引起感染性腹泻的主要病原体种类

早诊、早治和合理补液是感染性腹泻诊疗的关键环节。腹泻时我们的身体会丢失大量水分和电解质，容易造成不同程度的脱水和电解质紊乱，严重者甚至会引起死亡，因此治疗腹泻的关键是预防和纠正脱水，补液治疗是首要措施[2]。针对轻、中度脱水的急性腹泻患者，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐优先使用口服补液盐（Oral Rehydration Salts，ORS）治疗。美国儿科学会也指出，对于轻中度脱水的孩子而言，口服补液是首选的补液措施。口服补液与静脉补液疗效相似，通过小肠粘膜细胞中刷状缘上面的葡萄糖-钠偶联转运机制来促进水和电解质吸收，确能在很大程度上减少静脉输液使用率，是最经济、方便又科学的补液办法[3]。

口服补液盐被全球权威医学专刊《柳叶刀》评为“20世纪最伟大的医学进展之一”，挽救了数以万计的生命，目前市场上口服补液盐有I（1975年上市）、II（1985年上市）、III（2002年上市）三名成员，想要弄清三者的区别，就不得不说说口服补液盐的前世今生了。口服补液盐是伴随着霍乱大流行应运而生的，霍乱是由霍乱弧菌引起的一种急性肠道传染病，是甲类传染病，典型症状表现为剧烈呕吐和无痛性水样腹泻，可经粪-口途径传播感染。《国际卫生条例》规定为必须实施国境卫生检疫的国际检疫传染病[4]。霍乱发病时，能使人体在短时间内大量丢失水分和电解质，若未经治疗，患者会出现衰竭，伴有严重脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛疼痛、流泪、皮肤失去弹性和无尿，死亡率可达50%～70%。从人类有记载的霍乱暴发大流行到现在，世界范围内已造成七次霍乱大流行（1817年至1824年、1829年至1851年、1852年至1859年、1863年至1875年、1881年至1896年、1899年至1923年、1961年至今），给人类带来巨大的灾难。时至今日，全球每年仍有约500万人感染霍乱，死亡人数达10～12万[5]。

然而在20世纪以前，面对霍乱的爆发，社会上出现了许多稀奇古怪甚至荒谬的“治疗方法”，如放血疗法、松节油灌肠、白兰地和沸水灌胃等等。直到1950年，瑞典医生Per Selander提出用胡萝卜汤治疗腹泻，这大概是口服补液盐最原始的模型了，可惜在当时并没有得到主流的认可。1949年，耶鲁大学Danel Darrow基于对人体水和电解质方面的研究，提出口服钾、葡萄糖和乳酸液体结合静脉补液治疗霍乱。经过数次改进和规范，口服电解质和葡萄糖溶液就成为了后来广泛应用的口服补液疗法。1975年，世界卫生组织（WHO）正式公布了口服补液盐的标准配方，也就是口服补液盐I，成分主要是氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠和葡萄糖。但是，口服补液盐I配方里的碳酸氢钠化学性质不稳定，容易潮解，且口感苦涩，特别在热带或者气候潮湿的地区更是如此。1985年，世界卫生组织（WHO）对配方进行了一次调整，用枸橼酸钠取代了碳酸氢钠，同时没有改变其他成分含量，这就是口服补液盐II。枸橼酸钠的性质稳定，味酸甜，口感更好，更适合儿童腹泻患者[6]。

不论是口服补液盐I，还是口服补液盐II都是基于霍乱患者肠道丢失电解质较多的特点制定的，其中渗透压和钠离子浓度较高，主要作用是纠正患者的脱水症状，不能减少排便量和次数。而对于非霍乱性腹泻，如病毒性肠炎等，腹泻时丢失的水大于钠，如果还是继续延用之前的补液盐配方，发生高钠血症以及渗透性腹泻的风险会增大。随着时间推移，疾病谱也发生了较大改变。鉴于以上原因，2002年，世界卫生组织（WHO）开始在全球范围内推广低渗的口服补液盐，减少氯化钠和葡萄糖含量，也就是现在的口服补液盐III。口服补液盐III具有低钠、低糖、低渗的特点，可避免肠道渗透压增加而加重渗透性腹泻，有助于缩短腹泻持续时间，减少腹泻排便量和呕吐发生。2006年，世界卫生组织（WHO）在《腹泻治疗指南（第二版）》中推荐全面改用低渗的口服补液盐III作为腹泻病治疗首选药，替代口服补液盐I和II。结合我国目前的国情，近20年来霍乱表现出持续且相对稳定的低水平发病与流行态势，更常见的是由轮转病毒、诺如病毒、甚至新冠病毒等引起的感染性腹泻，因此也是优先推荐大家选择口服补液盐III[7]。

表2 补液盐I、II、III的区别

正确的药物只有在正确使用条件下才能发挥它的作用，口服补液盐III的配制和使用方法其实很简单。使用前用温水洗手充分晾干，药品包装盒内有数包口服补液盐和1个配药杯，将一袋口服补液盐粉末全部倒入药杯中，加入温开水至250ml刻度线处，可以用干净的器具搅拌加速粉末溶解，待完全溶解后再分次服用。这样严格按照药品说明书中用法配置出的溶液疗效才是最佳的，人为少加或多加水会影响最终药液浓度和渗透压，治疗效果大打折扣，甚至会加重胃肠道不良反应。正确配置好药液后，可以根据儿童摄入能力分多次、少量摄入，直至腹泻停止。推荐参考量是每次稀便后立即给24个月以下儿童喂服至少50-100ml的补液盐，2岁到10岁的儿童100-200ml，10岁以上的儿童200-400ml。没有喝完的补液盐24小时以内需要放置冰箱冷藏保存，超过24小时应丢弃重配。配制好的药液如果凉了，可以将药杯隔水温热即可，切勿直接向药液中添加热水，因为这样会将药液稀释，改变药液浓度和渗透压，从而影响疗效。虽然口服补液盐III的配方已经做了升级改造，仍有部分儿童不太能接受它的口感，即使这样也不建议爸爸妈妈们在药液里添加糖、牛奶、果汁等成分，这些饮料中含有包括糖、盐、钾、钠等成分，这样不仅会改变药液的渗透压和电解质量，影响补液效果，而且长时间放置后容易滋生细菌等微生物，导致药物变质。最后药师温馨提示您：如果发生严重腹泻或重度脱水，应尽快前往医院，给予包括静脉补液等一系列治疗措施，病情缓解后可以转为口服补液，直至腹泻停止。

我国是全球15个腹泻高发国家之一。根据国家感染性疾病医疗服务和质量安全报告统计，2019年和2020年我国感染性腹泻患者口服补液盐使用率只有42.05%和44.68%，远低于欧美水平，距离我国《腹泻病控制规划》中80%的目标值相差甚远，进行监测及分析发现存在病原学诊断阳性率低、口服补液盐使用率低和抗菌药物使用率高等问题。2023年11月13日，国家卫生健康委发布了《感染性疾病专业医疗质量控制指标（2023年版）》，包括感染性腹泻患者病原学诊断阳性率、抗菌药物使用率和口服补液盐使用率，旨在提高感染性腹泻的诊治质量。希望通过我们大家共同努力，提高口服补液盐在我国的合理使用率。