在ICU的日常工作中，经常会遇到患者因为各种原因，需要气管切开情况，而患者家属因为对这项术式利弊不了解的缘故，常常闻之色变，出于对未知事物的恐惧，仓促选择拒绝，结果事与愿违，导致部分患者结局不良。本文旨在用生活化的语言，简要介绍哪些情况下需要气管切开，以及气管切开对患者预后的影响。

什么是气管切开术

气管切开术是切开颈段气管前壁，置入气管切开套管，使患者可以通过新建立的通道进行呼吸的一种手术，是建立人工气道的一种常用方法，可为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件。简单点说，就是在我们能伸手摸到的颈部气管的部位，切开一个从皮肤深入气管前壁的洞，在这个洞里放入切开套管，病人可以经过这个套管呼吸，医生也可以经过这个套管为病人吸痰。

哪些病人需要气管切开

人活一口气，人不可能脱离呼吸生存，所有严重影响“这口气”的情况，短期内可以选择气管插管，但如果数周内或长期无法祛除病因，都属于可以气切的范畴。

上呼吸道梗阻：上气道梗阻在生活中最常见的表现为打呼噜，正常人清醒状态下不会打呼噜，部分人会在睡眠时打鼾，也有的人平时睡觉时不打鼾，但醉酒后沉睡时，却鼾声如雷。这个例子说明，随着觉醒程度的下降，人的上气道扩张肌肉松弛，气道梗阻程度会随之加重。昏迷作为最严重的意识障碍，此类病人上气道梗阻尤为常见，如果短期内清醒无望，可以选择尽早气管切开。

其他长期或永久性的上呼吸道梗阻，也应该尽早选择气切，比如双侧声带麻痹、颈部手术史及颈部放疗史等。临床上也有颈部或纵膈内肿瘤病人，气管受压严重狭窄，因为存在手术禁忌或不能耐受手术，无法手术切除肿物解除压迫，通过气管切开，依赖导管在气管内的支撑作用，解除气道梗阻，使得病人可以较长时间生存的病例。

气道保护机制受损：正常人如果在吃饭、喝水时，误将少量食物或者水、唾液吸入气道，会引发剧烈咳嗽，以达到将异物咳出气道的作用。如果病人因为神经中枢疾病、身体极度虚弱等原因，使这种保护机制受损或完全丧失，就会使食物、胃内容物等异物轻易的呛入气道。下呼吸道本是无菌环境，这些异物的进入，除了引起化学性肺炎，也会继发细菌性肺炎。而往往导致误吸的诱因短时间不能根除，就会使病人反复发生吸入性肺炎，感染又可以导致病人体质愈发变差，免疫力低下，从而使病人更容易发生感染，周而复始，恶性循环。气切后，可以选择带气囊的气管套管，通过充气，使气囊可以充填套管气管壁的缝隙，防止异物进入下呼吸道。

气道分泌物清除能力受损：治疗任何感染性疾病，引流的作用都非常重要。比方说长了一个化脓的火疖子，不做脓液引流或者等它破溃后自行流出，单纯应用抗感染药物，往往治疗效果就不好。对肺部感染来说，痰液引流也很重要，痰液清除的彻底，加上合理的抗菌药物应用，能有效控制感染。相反，如果痰液清除能力受损，痰液在气道内滞留，轻则诱发感染，或者使原有感染加重，重则堵塞气道，导致窒息。

怎么解决这个问题呢？这时候很多家属会问，经鼻、经口吸痰不是也能将痰吸出体外，从而达到治疗目的么？

这里需要讲一个解剖常识。我们可以用嘴吃饭喝水，也可以大口呼吸。我们可以用鼻子呼吸，虽然没有人用鼻子吃饭，但是可以经鼻腔放置鼻饲管，经由这根管子，可以将食物注入胃内或者肠腔内。我们又知道，吸入的空气最终进入肺里，吃的饭进入了消化道。所以食物和空气可以由口腔、鼻腔两个入口进入，去往胃和肺这两个器官，两个入口、两个出口，怎么确保不发生错误的呢？人体为我们准备了会厌和喉部这个开关，一开一合间，可以开放或者关闭气道，开放时可以呼吸，关闭时就可以将食物和水吞到食管了。

我们经口吸痰，吸到咽部以上的痰比较容易，如果病人可以将痰液咳到“嗓子眼儿”，经鼻或经口吸痰就可以解决问题。虽然这种操作有可能损伤上呼吸黏膜，导致出血，而出血又可能导致上呼吸道异物增多，影响通气，但还是有可能达到充分吸痰的目的。如果病人虚弱到无法将痰咳到喉部，麻烦了。这些病人通常卧床，平卧时，气管在上方，食管在下方，盲插的话，由于重力作用，吸痰管、胃管很容易进入食管，却很难进入气管。除了重力作用外，还记得喉部这个开关么？还有两个名叫“声带”的门神，盲插的情况下，想使吸痰管准确无误的进入气管，是很难的，即使拥有多年吸痰经验的ICU老护士，也不能保证成功率。吸痰又是一件需要及时进行的操作，上文我们提过，不能及时吸痰会导致感染加重、窒息等严重后果，所以，这类病人也需要气管切开。

气切后，由于气切套管一端开口在体外，一端开口在气管内，所以每次吸痰，我们只需将吸痰管自气管套管开口插入，就一定会插入气管内，可以准确、充分的吸痰。

预期需要长期有创机械通气的患者：有创机械通气，就是常说的“插管上机”。有创机械通气的应用听起来挺复杂，但原理说起来相对简单，就像吹气球，这个“气球”就是肺。吹气球时，如果漏气，气球就吹不起来，同样的，有创机械通气过程中，为了保证肺充分、精准的膨胀，避免通气不足或者过度通气，也需要保证密闭的呼吸通路。这就需要一个确定在气管内的人工气道，可以连接呼吸机，并且外壁带有气囊，充气后可以封闭气道。满足条件的气管内导管，只有气管插管及气管切开。

如果引起上机的病因短期内可以祛除，病人可以脱机拔管，那么无需气管切开，选择创伤更小的气管插管，副作用和不良反应更少。如果病人患有神经肌肉疾病、慢性心肺功能不全等原因，需长期机械通气来维持生命，或者长时间内反复尝试脱机失败，气管插管就不合适了。

气管插管本身较长，根据性别和身高不同，成年人插入深度21-24厘米不等，长期带管，可能因途径区域的口腔、咽部黏膜长时间受压，发生损伤、出血；管腔内壁反复沾染痰液，尤其是血性痰液，容易形成痰痂，导致管腔狭窄甚至阻塞。脱机后，因为导管内湿化不足，堵管风险更高；如果患者吞咽导管，可能使导管深入一侧主支气管，造成另一侧肺通气不良，甚至肺不张；这么长的管腔，本身就会增加气道阻力，增加患者脱离呼吸机的困难程度。

除了上述并发症，因为气管插管导管经过咽喉，患者可能产生严重不适，在ICU病房，常需要应用镇静镇痛药物来解决这个问题，如果患者出院回家，解决这个问题实在不现实。此外，导管经过口咽部，气管插管的病人无法经口进食、饮水，只能鼻饲饮食，气管切开后，患者可以经口正常饮食，极大的提升患者的生存质量。气管切开还能够减少通气无效腔，改善通气功能，部分患者受惠于此，可以成功撤机。最后，气管切开一段时间后，可形成自颈部皮肤至气管的窦道，经由这个窦道，可以轻易的更换气切套管。

临床上，常常一个病人同时具备几条气管切开指征，比如：昏迷病人，可能同时存在气道梗阻、气道保护及分泌物清除能力受损；卧床的老年病人，胃液反流较为常见，如果气道保护及分泌物清除能力受损，易发生隐匿性误吸，进而反复肺部感染。指征越多，患者风险就越高，气管切开后收益也可能更高。

总结

有以上问题的患者，因为上述问题或影响患者呼吸，或引起患者反复肺部感染，或短时间无法脱离呼吸机，通过气管切开，可以不同程度的从根本上解决问题，从而使患者得以生存，走出死亡漩涡。随着原发病因的祛除或改善，一部分病人可以脱机、封管，在颈部留有一个愈合瘢痕；病因不能祛除者，可能需要终身带管生存。

当然，气管切开也并不是一劳永逸，根据患者本人功能障碍和自理能力的不同，家属需要干预的程度也不同：轻度受损者，可以不需要他人帮助。重度受损者，比如极度衰弱咳痰无力的病人，不能将痰液经套管自行咳出体外，这种病人需要专人看护，有痰随时进行吸痰，避免诱发感染和窒息。虽然随着原发病的控制和病人体质的增强，患者痰量可能会有所减少，也可能自主咳痰，但由于这些病人大多存在肺部感染的易感因素，痰液可能随着感染的发生再次增多。而且这样的病人，多数卧床，需要定时翻身、叩背，以避免压疮的形成，促进痰液的排出。因此，家属需要付出的精力、体力，甚至财力，会成倍的增加，增加了家庭负担。