乳腺癌作为现代女性健康的重大威胁，其治疗之路漫长而艰辛。内分泌治疗，作为激素受体阳性乳腺癌众多治疗方案中的一项重要手段，通过调节激素水平为乳腺癌患者带来了新的希望。然而，在这希望的光芒下，也隐藏着一个不容忽视的“骨”秘密。许多患者在接受内分泌治疗后，逐渐感到骨骼不适，疼痛、无力甚至骨折的风险增加。这是什么原因，如何有效地预防和应对这些不良反应？本文将深入探索这一“骨”秘密，带领读者了解乳腺癌内分泌治疗与骨健康之间的关系，以及如何守护骨骼健康。

 一、乳腺癌内分泌治疗的骨健康风险

乳腺癌患者在开始内分泌治疗后，一定要关注骨健康，因为有约四成乳腺癌患者在治疗后会出现骨质疏松症。骨质疏松一般症状包括腰疼、背疼、腿疼、关节疼、腰背弯曲甚至骨折。

骨质疏松的常见危害是骨痛，一旦疼痛发作，患者的活动能力会大受影响。患者的动作变得迟缓，弯腰屈膝变得异常困难，甚至简单的日常活动也变得艰难。长时间的疼痛让患者宁愿躺在床上，不愿起身活动，这不仅影响生活质量，也会加剧病情的恶化。

骨质疏松不容忽视，最严重的可能发生脆性骨折。这种骨折在轻微的外伤或日常活动中就可能发生。一旦脊椎、手腕或髋部等关键部位遭受此类骨折，患者的生活质量将受到极大影响，日常活动变得艰难，且极易引发一系列并发症，如感染、血栓等，严重威胁患者的健康和生命安全。因此，对骨质疏松的预防和及时治疗至关重要。

二、乳腺癌内分泌治疗引起骨质疏松的原因

为什么乳腺癌内分泌治疗容易引发骨丢失导致骨质疏松？这与雌激素有密切联系，雌激素对女性至关重要，它不仅维持着女性的美丽容颜，还维持着女性的身心健康。雌激素对女性的生殖系统、免疫系统、内分泌系统，心血管系统、精神情绪及骨骼系统都有着显著影响，女性的骨骼是否健康与体内的雌激素水平有着密切的联系。

雌激素也是女性身体的“骨骼卫士”，它在女性骨骼的形成与修复过程中发挥着至关重要的作用。它巧妙地制衡着成骨细胞和破骨细胞的活跃程度，确保骨骼生长与修复的效率，为女性带来健康与活力。当雌激素水平正常时，成骨细胞与破骨细胞协同工作，完美演绎着骨更新与重建的和谐旋律。然而，一旦雌激素缺乏时，破骨细胞变得十分活跃，成骨细胞修复的速度远远赶不上破骨，骨质就会慢慢流失。

骨质的流失在初期可能仅表现为轻微的骨关节疼痛，大家可能很容易就忽视它，但若不及时进行干预和治疗，病情将逐渐加重，骨骼的密度和强度大幅下降，最终发展成骨质疏松。在骨质疏松的严重阶段，患者极易发生骨折，这不仅会极大地影响生活质量，还可能对生命健康造成直接威胁。

雌激素水平的下降与年龄增长紧密相关，特别是女性经历绝经后，雌激素水平会显著降低。值得注意的是，我国女性乳腺癌的高发年龄段恰好为45岁～55岁，这一时期也正是女性进入更年期的关键时期。随着更年期的到来，卵巢逐渐萎缩，雌激素分泌明显减少，这导致了骨质的逐渐流失，进而增加了骨质疏松的风险。

对于激素受体阳性的乳腺癌患者，在采取内分泌治疗时，这些方法往往会进一步降低雌激素水平。这一变化不仅影响癌症的治疗，同时也增加了骨质疏松甚至骨折的风险。

目前乳腺癌内分泌治疗药物按其作用机制分为三类：一是选择性雌激素受体调节剂及雌激素受体下调剂，如他莫昔芬、托瑞米芬、氟维司群等；二是芳香化酶抑制剂（AI），如依西美坦，阿那曲唑及来曲唑；三是卵巢去势药物，如戈舍瑞林、亮丙瑞林。其中对于骨健康影响最显著的是芳香化酶抑制剂。 

芳香化酶抑制剂在乳腺癌治疗中扮演着重要角色，特别是在绝经后或经过卵巢功能抑制药物去势后的患者。尽管此时卵巢已处于衰竭状态，看似雌激素的来源被切断，但实际上，女性体内仍有雄激素存在。绝经后，雌激素的主要来源正是通过雄激素的转化而来。然而，芳香化酶抑制剂的作用机制正是阻断了这一转化路径，导致绝经后女性体内的雌激素水平降至接近零的状态。虽然这种药物在杀灭肿瘤细胞方面效果显著，但同时也带来了骨丢失的不良反应。值得注意的是，不同类型的芳香化酶抑制剂对骨安全的影响有所差异。例如，以依西美坦为代表的甾体类AI具有独特的雄激素样结构，其对骨安全的影响相对较小；而以阿那曲唑、来曲唑为代表的非甾体类AI则对骨健康的影响更为显著，用药时可同时补充钙剂尽可能降低骨丢失风险。

三、如何评估与监测乳腺癌内分泌治疗相关骨健康问题

在开始乳腺癌内分泌治疗后，我们该如何来关注骨骼是否健康呢，首先，可以尝试回答以下骨质疏松风险测试题，回答“是”的数量越多，骨质疏松的风险越大，越是提醒必须重视这个问题。

对于绝经后的患者，也可以用骨质疏松自我筛查工具了解自己处于哪个级别的骨质疏松风险之中。

亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）主要是根据年龄和体质量筛查骨质疏松的风险，且仅适用于绝经后妇女。

骨健康与否通常采用骨密度测定来评估，临床最常用的检测方法是双能X线吸收法（DXA法）及超声检测，推荐的测量部位是腰椎1-4、总髋部和股骨颈。通常使用BMD评分（T-score）判断骨密度是否正常。

双能X线吸收法（DXA）是目前公认的骨质疏松最佳检测方法。它无痛、快捷，能够全面检测全身骨骼的密度，且对人体的辐射极低。另一种常见的检测方法是超声波检测，它同样快速、价格亲民且无辐射，但主要适用于手部和足跟部的骨密度检测。若需专门针对椎骨和髋骨进行密度检测，则推荐使用更为精确的DXA扫描仪。  

根据测定的BMD评分及WHO诊断标准，可以准确地评估骨丢失的程度，世界卫生组织对骨丢失（骨质减少）和骨质疏松症定义如下：

骨丢失：BMD低于健康年轻女性平均水平的1.0-2.5个标准差，即-2.5<T<-1.0；

骨质疏松：BMD低于健康年轻女性平均水平的2.5个标准差以上，即T≤-2.5；

《CSCO乳腺癌诊疗指南》推荐开始使用AI前及用药期间常规进行骨密度监测，推荐每6个月进行1次，最长间隔不超过1年。

四、如何预防与管理乳腺癌内分泌治疗相关骨健康问题

在开始乳腺癌内分泌治疗以后，该如何来预防和治疗骨丢失和骨质疏松？

首先，要遵医嘱进行骨健康指标监测。我国《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理专家共识》将骨丢失及骨质疏松危险分为低、中、高风险三级，建议接受AI内分泌治疗或接受卵巢功能抑制剂治疗的绝经前患者，每半年或一年监测一次骨密度。

其次，要培养良好的生活方式，包括:

1.多吃富含钙、蛋白质和低盐的食物。

富含钙质的食物有奶制品，豆制品，绿叶蔬菜和深海鱼虾等，富含维生素D的食物有三文鱼、金枪鱼等。

2.适当的户外运动。

运动可以提高骨密度和预防跌倒，运动方式以中度负重运动、抗阻运动为佳，如快步走、蹬踏运动等。同时，户外运动可增加日照时间，有利于皮肤产生大量的维生素D，促进钙的吸收，增加骨强度。

3.避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。

如果做好了充分预防还是出现骨丢失，这时需要药物干预。对于骨密度评估低风险者，及时补充钙剂和维生素D3，它们是骨骼修复的重要原料，有助于减缓骨丢失进程，维护骨骼健康:

1.钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg～600mg。

2.维生素D：维生素D成年人推荐剂量为200IU（5μg）/d，老年人推荐剂量为400～800 IU（10～20μg）/d。

骨密度评估中、高风险者除需改善生活方式及补钙之外，还应及时给予适当的药物治疗。

对已诊断为骨质疏松症的患者（T≤-2.5）或已发生过脆性骨折的患者或已有骨量减少（-2.5＜T＜-1.0）并存在一项以上骨质疏松症危险因素的患者，均需要进行药物治疗，如应用双膦酸盐抑制骨吸收，并通过特异抑制破骨细胞活性增加矿物质化，研究显示，每6个月静脉使用4mg唑来膦酸，可以有效地预防和治疗AI相关骨丢失。

开始乳腺癌内分泌治疗以后如何防治骨丢失和骨质疏松，总结起来就是规律检查、健康生活、药物干预以及依据不同的骨密度评估状态选择合适的治疗方案。