咳嗽是呼吸道疾病的常见症状，更是呼吸内科门诊的重要主诉之一。作为机体的防御性神经反射，咳嗽可以产生呼气气流，起到清除呼吸道分泌物、排除异物及病原体，抵御微生物入侵的作用。按照发病时间，成年人咳嗽可分为以下三类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（>8周）。亚急性及慢性咳嗽属于迁延性症状，对患者的工作及生活产生严重影响，在基层医院呼吸内科门诊非常常见。目前的学术研究重心更偏向于慢性咳嗽，对于亚急性咳嗽关注较少。然而，在临床工作中，发现亚急性咳嗽发生率并不低。韩国学者也提出，在咳嗽超过3周的患者当中，亚急性咳嗽患者可高达34.8%。亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC），因此本文就PIC的发病机制及诊治进展进行简要介绍。

一、PIC的定义

PIC是指呼吸道感染的急性期症状如低热、畏寒、鼻塞、头痛等消失以后，咳嗽仍迁延不愈，并持续3-8周，且患者X线胸部X线检查胸片检查未见明显异常。PIC常表现为刺激性干咳，有时咳出少量白色黏液状痰，尤其在吸入冷空气、刺激性气体、烟雾等情况下可诱发或加重，常发生于病毒性感冒以后，故又称为“感冒后咳嗽”。研究发现，既往有PIC病史以及咳嗽敏感性增加的患者，PIC更易反复发作。PIC多具有自限性，但也有部分患者咳嗽顽固，时间超过8周，并进展为慢性咳嗽。

二、PIC的流行病学研究

临床工作中，咳嗽是最常见的症状之一。国内文献表明，在亚急性咳嗽中，感染后咳嗽属于首位病因，占到高达38.1%～66.5%的比例。感染后咳嗽的高发生率在国外也得到证实，Kwon等研究发现，在亚急性咳嗽中，PIC的占比可高达48.4%。Braman的研究同样证实，在未经特殊筛选的上呼吸道感染者中，约有11%～25% 的患者最终会合并PIC，而在上呼吸道感染流行的季节，PIC的发病率甚至可以达到25%～50%。在病原学研究方面，目前尚未发现引起PIC的特异性病原体，现阶段学术界普遍认为PIC的主要致病因素为呼吸道病毒，如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒以及鼻病毒等。除此之外常见的病原体还有肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、百日咳鲍特氏菌、卡他莫拉菌等目前国内关于PIC的大规模流行病学研究仍空白。

三、PIC的发病机制

PIC主要发生在呼吸道病毒感染以后，发病机制较为复杂，目前尚不清楚，主要是病毒入侵后机体产生一系列病理生理改变。目前其机制研究主要集中于呼吸道黏膜损伤、气道炎症、气道高反应性（airway hyper-responsiveness，AHR）、咳嗽反射敏感性（cough reflex sensitivity, CRS）增加等方面。

（1）呼吸道黏膜损伤

众所周知，呼吸道广泛分布上皮结构，气道上皮结构的完整性是气道发挥生理功能及防御屏障的基础。当病原菌来袭时，上皮细胞首当其冲，成为感染的主要靶细胞。研究表明，对于单纯病毒感染且无合并症的患者进行支气管活检，可发现受检者出现上皮细胞大范围脱落，基底膜暴露的病理改变；上皮细胞受损后可在周围产生大量过氧自由基等炎性介质，可导致周围相关组织出现蛋白变性、凋亡，从而导致气道炎症及气道高反应性改变。同时，上皮细胞的损伤以及炎症反应会引起气道分泌物增加，分泌物逆流刺激咽喉部产生咳嗽，导致PIC的频繁发作。

（2）气道炎症

病毒侵袭导致气道上皮细胞损伤，并释放白介素-1、白介素-6、白介素-8、肿瘤坏死因子-α等相关炎性介质，进而引起气道组织炎症；同时，细胞因子及炎性介质的产生可以促进黏蛋白分泌，诱导纤毛细胞不断向杯状细胞化生，继而产生更多黏液，从而导致咳嗽增加。研究人员通过获得流感病毒感染患者不同时期的支气管肺泡灌洗液发现，急性期内患者支气管肺泡灌洗液中的炎症细胞数量较健康人明显增加，但在咳嗽迁延期内，中性粒细胞、淋巴细胞等与健康人群无明显差异；但是，其诱导痰上清液及鼻灌洗液中神经肽类物质较健康人群明显增加。由此可认为，早期的感染后咳嗽与炎症介质有关，但持续的病理性咳嗽可能与神经肽类物质导致的神经源性咳嗽关系更为密切。神经源性炎症是一类以P物质、降钙素基因相关肽等神经肽或神经递质介导的炎症反应，而在PIC患者的诱导痰上清液中上述神经肽类物质水平明显高于普通人群，这提示神经源性炎症的存在。另有研究发现与正常人群相比，PIC患者在吸入P物质后更容易诱发咳嗽，这也为PIC的治疗提供一条思路。

（3）气道高反应性

气道高反应性是指气道在受到各种刺激性因素后平滑肌出现的较于健康人来说过强或过早的收缩反应，导致管腔变窄、气流受限、呼吸不畅，从而引起咳嗽。气道高反应性的发生与上皮细胞损伤、炎症反应、平滑肌过度增生、气道重构、气道神经控制系统紊乱、遗传等因素相关。研究发现，呼吸道病毒感染后会影响细胞的神经氨酸酶，进而导致胆碱能受体功能紊乱、胆碱能神经功能亢奋，引起气管收缩、黏液分泌增加，产生气道高反应性；病毒感染也会释放大量白三烯导致气道高反应性，而使用白三烯拮抗剂后，气道高反应性明显降低。

（4）咳嗽反射敏感性增加

咳嗽反射敏感性增加是指机体对于吸入的刺激性物质或气道内源性物质的感觉过敏或反射增强。病毒感染会导致气道上皮细胞损伤、脱落并暴露黏膜下的感觉神经末梢，各种物理化学刺激会促使感觉神经末梢分泌P物质等神经肽，这些神经肽一方面可以直接刺激咳嗽感受器，另一方面会引起血管内皮细胞通透性增加、黏膜充血肿胀，间接刺激咳嗽感受器，从而导致感受器高敏状态，导致咳嗽增加。研究发现，神经肽物质也可通过影响感觉神经末梢向大脑的传导使大脑下调咳嗽阈值，导致患者在接触正常阈值以下的刺激时也会引起咳嗽。叶新民等人的豚鼠模型实验中也发现，感染呼吸道合胞病毒的豚鼠肺组织中P物质含量明显增高，且与咳嗽反射敏感性增加呈正相关，这提示神经源性炎症与咳嗽反射敏感性增加相关。同时，在PIC动物模型的急性和亚急性咳嗽阶段，咳嗽反射敏感性明显升高；而在咳嗽变异性哮喘及支原体肺炎的动物模型中，咳嗽反射敏感性无明显增加，或升高时间与PIC病程关系不大，这也进一步证实咳嗽反射敏感性增加在诱导PIC产生过程中的重要作用。由此可推测，气道神经源性炎症会导致咳嗽反射敏感性增加，是产生PIC的重要原因之一。

四、PIC的临床表现、诊断

PIC最主要的临床表现是刺激性干咳，可伴有白色黏液粘液痰，并伴有咽部不适或异物感。PIC是亚急性咳嗽最常见的病因，但由于检查X线胸片往往无明显异常，故诊断无特异性。临床诊疗过程中首先明确咳嗽是否是前期的呼吸道感染引起，并给予经验性治疗。值得一提的是，有研究发现，单纯通过呼吸道感染病史以及持久的咳嗽症状进行诊断可能会漏诊咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎以及胃食管反流性咳嗽。因此，当按照PIC治疗无效时可进行支气管激发试验或诱导痰细胞学检查等，以免耽误治疗，给患者造成更多损失及伤害。

五、PIC的治疗

PIC虽然属于自限性疾病，随着时间推移症状会逐渐减轻并缓解，但长期、频繁的咳嗽会影响患者日常工作生活。有研究发现，PIC对患者产生的不良影响远远超过急性咳嗽及慢性咳嗽，部分女性患者甚至会出现压力性尿失禁，严重影响生活质量及身心健康。PIC治疗无特异性药物，且大多数为呼吸道病毒感染引起，所以不主张常规使用抗生素，但对于肺炎支原体、肺炎衣原体等引起的感染可以使用大环内酯类抗生素。对于咳嗽明显的患者，目前临床上以对症治疗为主，可以短期应用镇咳药。镇咳药分为中枢性镇咳药以及外周性镇咳药，中枢性镇咳药可直接作用延髓的咳嗽中枢，作用明显且迅速，故临床上一般选择中枢性镇咳药，如阿片类药物（可待因、吗啡）、α1 受体激动剂（右美沙芬）等。使用中枢性镇咳药需要关注其不良反应，如吗啡、可待因会出现恶心、呕吐、便秘等消化系统症状，严重者甚至会出现呼吸抑制及心率减慢，并且存在成瘾、依赖性的风险。右美沙芬止咳作用强，且无成瘾、镇静、催眠的副作用，故在临床上应用广，并常用来制成复方类镇咳药物。临床中第一代抗组胺药（如马来酸氯苯那敏、酮替芬等）多与镇咳药、β2 受体激动剂联合治疗，研究发现酮替芬联合盐酸丙卡特罗并卡特罗（β2 受体激动剂）对于PIC治疗有一定作用。

目前中国指南推荐咳嗽明显患者短期使用镇咳药、抗组胺药及减充血剂。抗胆碱能药如异丙托溴铵属于支气管扩张剂支气管扩张药，可舒张支气管平滑肌，减少腺体分泌，抑制咳嗽反射，对于咳嗽剧烈患者可以尝试雾化吸入治疗。糖皮质激素在PIC的治疗中一直存在争议性，吸入激素可以抑制气道炎症反应，有研究提示PIC患者在吸入布地奈德后可缓解症状、提高生活质量，但我国最新指南提出“不建议使用吸入性激素和孟鲁斯特纳治疗PIC”。感染后咳嗽在中医方面属于“风邪犯肺、肺气失宣”，可采取“疏风宣肺、止咳利咽”等治疗方法，但中医药治疗缺乏严格的循证医学研究，而且多数药物不良反应有待进一步明确，故在实际临床中需斟酌、谨慎。

综上所述，感染后咳嗽发生率高，在日常诊疗工作中较常见，但目前研究更侧重于慢性咳嗽，对于亚急性咳嗽特别是感染后咳嗽则关注较少，特别是对于PIC的流行病学、发病机制及规范化诊疗等方面的研究仍有许多空白。亚急性咳嗽病因复杂，临床表现个体差异较大，PIC属于排他性诊断，在日常工作中仍需要更加明确、统一的诊断流程。因此，对于PIC的认识及规范化诊疗之路任重而道远。