咳嗽是一种很常见的临床症状，它是人体的一种保护性措施，可以排除外源刺激性因素侵入呼吸道，预防呼吸道感染。但俗话说“咳嗽不是病，咳起来要命”，频繁的咳嗽也会引起呼吸道出血、肺气肿、气胸、呕吐、睡眠障碍甚至肋骨骨折等，严重影响人们的生活质量。

引起咳嗽最多见的原因还是呼吸道的感染，包括细菌、病毒感染等，过敏性因素也很常见，如变应性鼻炎、支气管哮喘等，这些因素引起的咳嗽，多通过抗感染、抗过敏、止咳化痰等对症处理得到有效的治疗。但也有一部分人，经过胸片、肺部CT、鼻镜、咽喉镜甚至支气管镜等检查也无法找到问题，通过上面讲的常规治疗方法不但不能缓解甚至迁延不愈，这可能是忽略了另外一个重要的因素——胃食管反流病。

讲到这里许多患者就不明白了，明明一个呼吸道症状，让我去看消化科，这不是庸医、不是胡闹吗？！确实不是，下面让我来跟大家介绍一下胃食管反流病，分析一下里面的缘由。

1.什么是胃食管反流病

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管，引起不适和并发症的一种疾病，分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和Barrett食管三种类型。胃食管反流病在西方较常见，约10％－15％的人有胃食管反流症状，发病随年龄增加而增加，40-60岁人群多发，男女发病无差异，但有反流性食管炎者，男性多于女性（2：1至3：1）[1]。与西方国家比较，我国胃食管反流病的发病率较低，但随着生活节奏的加快、生活方式的西方化、人群的老龄化，我国GERD的发病率也在逐年上升[1]。

胃食管反流及LES示意图（图片来源：360图片）

2.临床表现

胃食管反流病的典型症状有胸骨后烧灼痛和反流，胸骨后烧灼痛多在进食后1小时左右发生，半卧位、弯腰或剧烈运动可诱发，患者会感觉剑突下、胸骨后灼烧不适；而反流多表现为餐后、弯腰或卧位时有酸性液体或食物反流至咽喉部甚至口腔。部分患者烧心、反流的症状在晚上睡前较为明显。

其他非典型消化道症状：1）咽下困难：可能与食物、胃酸反流刺激食管引起的继发性食管痉挛有关，多为间歇性。2）消化道功能紊乱：腹胀、嗳气、上腹痛、恶心、反胃等。

消化道外症状：1）慢性咳嗽：反流液刺激咽部、气管支气管，可引起慢性咽炎、气管支气管炎，表现为反复发作的哮喘、咳嗽、咽炎、癔球症等，部分病人以慢性咳嗽、哮喘或咽喉炎为首发症状或主要表现，严重者还可发生吸入性肺炎、肺纤维化。2）声音嘶哑：反流刺激声带引起声带炎。3）口腔问题：牙龈炎、牙釉质腐蚀。4）睡眠障碍。

并发症：糜烂性食管炎可以合并溃疡、食管狭窄和消化道出血；Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代，伴有显著肠上皮化生者被认为是癌前病变，可以发展为食管癌。

3.病因有哪些

胃食管反流病的病因有以下几方面：1）食管抗反流屏障功能减弱：贲门手术、食管裂孔疝、各种原因（如妊娠、腹水等）引起腹内压升高时，会引起食管下括约肌结构受损；部分药物(如钙通道阻滞剂、氨茶碱、地西泮等)、激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等)、食物(如酒精、高脂肪、咖啡、巧克力等)可引起食管运动功能障碍、食管下括约肌压力（LES）下降。2）食管对胃反流物的廓清能力障碍：胃反流物中的胃酸、胃蛋白酶及其他消化液可损伤食管粘膜，而唾液中和及食管排空可对抗这种损害，构成了食管对胃反流物的廓清能力，干燥综合征、硬皮病等食管蠕动异常和唾液分泌减少的疾病会削弱食管的这种廓清能力。3）食管粘膜屏障受损：食管的上皮构成及食管粘膜表面的粘液缓冲系统受损时，容易引发胃食管反流。4）其他：精神心理因素可影响食管、胃的动力，进而引起反流。

4.需要完善的检查

出现胃食管反流病的症状时建议及时就诊。胃镜检查、24小时食管PH监测、X线钡剂造影检查、高分辨率食管测压（HRM）等检查有助于胃食管反流病的诊断并了解病变的情况。其中胃镜检查是较为简单常用的方法，有助于确诊糜烂性食管炎及有无并发症和合并症，如食管裂孔疝、食管狭窄、食管肿瘤等，还可通过内镜下食管粘膜的表现评估疾病的严重程度。反流性食管炎在胃镜下可进行洛杉矶标准分级，胃食管阀瓣（GEFV）在倒镜观察时也可以进行Hill分级，这些内镜下的分级使医生对反流病变程度有一定的评估，也可指导后续的治疗方案[1,2]。

5.诊断与鉴别诊断

诊断：1）有典型的反酸、烧心的症状，可初步诊断胃食管反流病。2）内镜下发现反流性食管炎的镜下表现，并排除了其他原因引起的食管病变，可诊断。3）有典型症状及过度酸反流的客观依据，但内镜检查阴性，可诊断。4）有典型症状，经验性质子泵抑制剂治疗（标准剂量PPI一日两次，疗程1-2周）可明显改善症状，可诊断。

鉴别诊断：主要与类似症状尤其是食管外症状的相关疾病进行鉴别。例如有吞咽困难的应与食管癌和贲门失弛缓鉴别；有胸痛的患者需要与心绞痛、心肌梗死等疾病鉴别；有咳嗽、哮喘的需要与气管炎、咽炎、支气管哮喘等疾病鉴别。

6.治疗方法

胃食管反流病是一种会影响生活质量又非常容易复发的疾病，因此治疗目标是控制症状、愈合食管炎症、防治并发症、预防复发。治疗包括调整生活方式、内科药物、内镜下治疗、外科手术治疗。

1）调整生活方式：餐后易反流，因此餐后不宜立即卧床；避免睡前2小时内进食，卧位时抬高床头15-20cm；减少引起腹压升高的因素，如肥胖、便秘、穿紧身衣、紧束腰带等；避免食用高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等引起LES压力下降的食物；尽量避免使用黄体酮、茶碱、抗胆碱药、多巴胺、钙通道阻滞剂等降低LES压、引起胃排空延迟的药物。

2）内科药物治疗：常使用抑酸药（质子泵抑制剂PPI如奥美拉唑、泮托拉唑等和H2受体拮抗剂H2RA如法莫替丁、雷尼替丁等）、促胃肠动力药（如多潘立酮、莫沙比利、依托必利等）、粘膜保护药（如铝碳酸镁、氢氧化铝等）来增强抗反流屏障的功能，提高食管廓清能力，保护食管粘膜。轻度反流的患者可单独用药，中度以上的患者多采用抑酸药与促动力药联用，重度的患者需加大抑酸药剂量，延长治疗周期。反复发作伴明显焦虑或抑郁者，应到精神心理科就诊，必要时加用抗抑郁或抗焦虑的药物。

3）内镜下治疗：近年来，消化内镜技术发展迅速，GERD的内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术、经口内镜下贲门缩窄术、内镜下抗反流粘膜切除术等手术方式不断涌现、更新[2]，为GERD患者提供了很多新的选择。以下患者可考虑内镜下手术治疗：①严格内科治疗无效者；②虽经内科治疗有效但反复发作不能忍受长期服药者；③经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；④反复并发吸入性肺炎等。拟内镜下手术治疗的患者需完善PPI疗效评估、上消化道内镜检查、食管测压和反流监测。

4）外科手术治疗：年龄较轻、手术条件好的上述3）项中所述的患者，也可选择外科手术治疗，首选腹腔镜下胃底折叠术，成功率约85%-90%，但约50%的患者术后仍需接受药物治疗。

7.小贴士

经过上述介绍，大家可以理解为何有些咳嗽患者需要看消化科了吧，总结一下，咳嗽是胃食管反流病的消化道外症状，如果咳嗽排除了呼吸道、咽喉部原发疾病，并找到反流相关证据，需行抗反流相关治疗。目前对GERD的研究已经从胃肠专业渗透到呼吸、耳鼻喉、心血管、儿科等多个领域了[3]。

预防胃食管反流，平时生活中有许多需要注意的细节：餐后多走走，不要立即卧床；睡前2小时避免进食，卧位时抬高床头；尽量少巧克力、咖啡、浓茶、奶茶、高脂、刺激性等食物的摄入，多食用富含纤维素和维生素的新鲜水果蔬菜，保持每餐营养搭配合理；尽量避免服用茶碱、多巴胺、钙通道阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物；另外保持良好的心情和足够的休息睡眠也是至关重要的，必要时还要寻求心理医生的帮助。得了胃食管反流病，要及时就诊，内镜检查、规律的药物治疗及定期复诊有利于症状的缓解和治愈。